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例）静岡県
市町村
※
例）静岡市
町名・番地
※
例）
駿河区高松2-15-26
アパート名
例）アパート202号室
電話番号
※
例）054-237-3021
電話での勧誘は一切行っておりません。今後も一切いたしません。
あくまでも伝票作成のための必須項目です。安心してご入力ください。
携帯電話
例）054-237-3021
畑におられる場合の連絡用です。こちらもぜひ、ご入力ください！
FAX番号
例）054-237-3021
性別
※
女性
男性
生年月日
1926（昭和元）
1927（昭和2）
1928（昭和3）
1929（昭和4）
1930（昭和5）
1931（昭和6）
1932（昭和7）
1933（昭和8）
1934（昭和9）
1935（昭和10）
1936（昭和11）
1937（昭和12）
1938（昭和13）
1939（昭和14）
1940（昭和15）
1941（昭和16）
1942（昭和17）
1943（昭和18）
1944（昭和19）
1945（昭和20）
1946（昭和21）
1947（昭和22）
1948（昭和23）
1949（昭和24）
1950（昭和25）
1951（昭和26）
1952（昭和27）
1953（昭和28）
1954（昭和29）
1955（昭和30）
1956（昭和31）
1957（昭和32）
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1959（昭和34）
1960（昭和35）
1961（昭和36）
1962（昭和37）
1963（昭和38）
1964（昭和39）
1965（昭和40）
1966（昭和41）
1967（昭和42）
1968（昭和43）
1969（昭和44）
1970（昭和45）
1971（昭和46）
1972（昭和47）
1973（昭和48）
1974（昭和49）
1975（昭和50）
1976（昭和51）
1977（昭和52）
1978（昭和53）
1979（昭和54）
1980（昭和55）
1981（昭和56）
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1983（昭和58）
1984（昭和59）
1985（昭和60）
1986（昭和61）
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1988（昭和63）
1989（平成元年）
1990（平成2）
1991（平成3）
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2000（平成12）
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2010（平成22）
2011（平成23）
年
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日
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例）1975(昭和50) 年 6月
8日
あなた様の状況を教えてください。
使用したい作物は
何ですか？
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例）トマト
主に栽培している作物は
何ですか？
※
例）キュウリ施設栽培
全体の面積は
どれくらいですか？
※
アール
ヘクタール
反
町
坪
←お選び下さい
例）10 アール
農業経験は
どれくらいですか？
※
年
例）15年
使用される目的は
仕事ですか？
趣味ですか？
※
趣味（家庭菜園・園芸・ガーデニング）
仕事（プロ生産者）
現在使用している農薬は
ありますか
例） オルトラン
現在使用している肥料は
どんなものですか？
例） 玄米アミノ酸 液体
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